健康診断のお申し込みは、以下の3ステップで予約完了となります。

1.予約フォーム入力

• ・必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
• ・予約希望日は、検査のご案内や予約キットをお送りする期間がございますので、本日より2週間以降の指定となります。

2.受付完了メール

• ・メール送信後、受付完了メールが自動送信されます。
• ・受付完了メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある可能性がありますので、ご確認ください。
• ・メール送信が完了しましたが、予約はまだ完了しておりません。

3.受付内容確認

• ・翌日以降に担当者から電話連絡が入ります。休日等で電話連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。
• ・お申し込み内容をもとに日程調整し、予約日を確定します。混雑の程度により、ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。
• ・受付完了メール受信後5日以内に電話連絡がない場合は、お手数ですが、直接お電話ください。

※お急ぎの場合は健康管理センターへ直接お電話ください。

• 受付日時　（祝祭日を除く）
• 月～金曜日 10時00分から　16時00分まで
• 土曜日　　　 10時00分から　12時00分まで
• TEL　0138-51-2295（内線：6224　または　6225）　FAX　0138-51-4558（健康管理センター直通）

※お送り頂きました個人情報は健康診断のお申し込み以外には使用いたしません。

1. １入力
2. ２確認
3. ３完了

ご希望のコース(※必須）	法定健診A 法定健診B 生活習慣病健診 人間ドック その他（がん検診等） 下記の項目にチェックしてください PET健診 乳がん検診 特定健診 子宮がん検診 市町村総合健診 胃がん検診 大腸がん検診 その他健診（要相談） 健診コースのご案内
受診券、利用券、またはクーポン券などの使用について	なし あり
代行機関を通してのお申込み	イーウエル ホームネット LSIメディエンス 日本予防医学協会 ベネフィットワン　ヘルスケア 日本健康文化振興会 バリューHR ウェルネスコミュニケーションズ 東振協 不明・その他
ご希望日(※必須）	本日より2週間後以降が選択できます 第一希望 第二希望 第三希望
お名前(※必須）	漢字 フリガナ
性別(※必須）	男 女
生年月日(※必須）	昭和平成 年 月 日
住所(※必須）	〒
電話番号(※必須）	日中連絡の取れる電話番号を入力してください 確認電話のご希望時間帯 ※ご希望時間は、下記の時間内でご入力ください。 ・平 日 10時 ～ 16時 ・土曜日 10時 ～ 12時 なお、休日・祝祭日等の病院休業日についてはご連絡する事ができませんのでご了承ねがいます。
メールアドレス(※必須）	申し込みフォームの入力後、入力完了メールを送信いたします
お勤め先
加入している健康保険証の名称 （健康保険組合名）	任意保険 被保険者（本人） 被扶養者 不明・その他 保険者番号（健保番号） 記号 番号  枝番 保険者番号
当センターのご利用(※必須）	初めて 過去に利用したことがある
ご要望、ご質問、その他
個人情報保護方針(※必須）	当院の個人情報保護方針に同意する。