函館五稜郭病院

健康診断お申し込みフォーム

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健康診断のお申し込みは、以下の3ステップで予約完了となります。

1.予約フォーム入力
  • ・必要事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
  • ・予約希望日は、検査のご案内や予約キットをお送りする期間がございますので、本日より2週間以降の指定となります。
2.受付完了メール
  • ・メール送信後、受付完了メールが自動送信されます。
  • ・受付完了メールが届かない場合は、ご入力いただいたメールアドレスに誤りがある可能性がありますので、ご確認ください。
  • ・メール送信が完了しましたが、予約はまだ完了しておりません。
3.受付内容確認
  • ・翌日以降に担当者から電話連絡が入ります。休日等で電話連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。
  • ・お申し込み内容をもとに日程調整し、予約日を確定します。混雑の程度により、ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。
  • ・受付完了メール受信後5日以内に電話連絡がない場合は、お手数ですが、直接お電話ください。

※お急ぎの場合は健康管理センターへ直接お電話ください。

  • 受付日時 (祝祭日を除く)
  • 月~金曜日 10時00分から 16時00分まで
  • 土曜日    10時00分から 12時00分まで
  • TEL 0138-51-2295(内線:6224 または 6225) FAX 0138-51-4558(健康管理センター直通)

※お送り頂きました個人情報は健康診断のお申し込み以外には使用いたしません。

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了
ご希望のコース(※必須)



  • 下記の項目にチェックしてください
健診コースのご案内
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ご希望日(※必須)

本日より2週間後以降が選択できます

第一希望
第二希望
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生年月日(※必須)

住所(※必須)

電話番号(※必須)
日中連絡の取れる電話番号を入力してください
確認電話のご希望時間帯

※ご希望時間は、下記の時間内でご入力ください。
・平 日 10時 ~ 16時
・土曜日 10時 ~ 12時
なお、休日・祝祭日等の病院休業日についてはご連絡する事ができませんのでご了承ねがいます。

メールアドレス(※必須)

申し込みフォームの入力後、入力完了メールを送信いたします

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(健康保険組合名)
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