＜ 病院見学受入れの休止について ＞ 　　　　　

• 1.氏名（フリガナ）、性別、学校名、学年
• 2.見学希望日（第2希望まで）
• ※当面は見学日数を「1日間のみ」とさせていただきます。
• 3.見学希望診療科（第2希望まで）
• 4.特に見学したい部分
• 5.ご連絡先（郵便番号/住所・携帯電話）
• 6.新型コロナワクチン接種状況（回数・接種日 ※予定も含む）
• 7.見学希望日2週間以内の居住地以外への移動予定の有無
• ※「有」の場合は「日付、場所、交通手段」を記載して下さい。
• 8.宿泊手配の希望有無
• ※ご希望の場合は病院近隣の宿泊施設をご用意させていただきます。
• 9.交通手段と移動経路（経由地）
• 10.交通費助成の希望有無
• ※ご希望の場合は当院規程に則った算定額を当日支給致します（上限4万円迄）。
• ※他からの補助を受けている場合は、助成対象とはなりません。
• ※他病院との折半（例．片道分のみ補助）は行っておりません。
• ※交通費は見学当日、領収書と引き換えで支給致します。
• ※助成回数は年度内お一人1回までとさせていただきます。
• ※見学が中止となった場合に生じた費用（航空券やJR乗車券の代金、払い戻し料金等）は、理由の如何に関わらず当院での助成対象となりません。
　　　　　　　　　　　　　
• 【備考】
• ■準備の都合上、原則見学希望日の2週間前までにお申し出ください。諸事情により、2週間を切ってからの日程で見学を希望する場合は、別途ご相談下さい。
• ■見学に際して「健康観察チェックシート」と「見学実習前報告書」をご提出いただきます。
• ■お申込み後、数日経っても返信が無い場合は、メールが届いていない恐れがありますので、お手数ですが電話にてご連絡をお願い致します。

新型コロナウイルス_健康観察チェックシート（見学生用）

新型コロナウイルス_見学実習前報告書（見学生用）