＜ 病院見学受入れにあたって事前のＰＣＲ検査をお願いしております ＞ 　　　　　

新型コロナウイルス感染症拡大に伴う病院見学の対応について（R4.4.15）

• 1.氏名（フリガナ）、性別、学校名、学年、生年月日
• 2.見学希望日（第3希望まで）
• ※土日祝日の見学受入れはしておりません。
• ※当面は見学日数を「1日間のみ」とさせていただきます。
• 3.見学希望診療科（第3希望まで）
• 4.特に見学したい部分
• 5.ご連絡先（郵便番号/住所・携帯電話）
• 6.新型コロナワクチン接種状況（回数・接種日 ※予定も含む）
• 7.見学希望日2週間以内の居住地以外への移動予定の有無
• ※「有」の場合は「日付、場所、交通手段」を記載して下さい。
• 8.宿泊手配の希望有無
• ※ご希望の場合は病院近隣の宿泊施設をご用意させていただきます。
• 9.交通手段と移動経路（経由地）
• 10.交通費助成の希望有無
• ※ご希望の場合は当院規程に則った算定額を当日支給致します（上限4万円迄）。
• ※他からの補助を受けている場合は、助成対象とはなりません。
• ※他病院との折半（例．片道分のみ補助）は行っておりません。
• ※交通費は見学当日、領収書と引き換えで支給致します。
• ※助成回数は年度内お一人1回までとさせていただきます。
• ※見学が中止となった場合に生じた費用（航空券やJR乗車券の代金、払い戻し料金等）は、理由の如何に関わらず当院での助成対象となりません。
　　　　　　　　　　　　　
• 【備考】
• ■準備の都合上、原則見学希望日の2週間前までにお申し出ください。諸事情により、2週間を切ってからの日程で見学を希望する場合は、別途ご相談下さい。
• ■見学に際して「健康観察チェックシート」と「見学実習前報告書」をご提出いただきます。
• ■お申込み後、数日経っても返信が無い場合は、メールが届いていない恐れがありますので、お手数ですが電話にてご連絡をお願い致します。

新型コロナウイルス_健康観察チェックシート（見学生用）

新型コロナウイルス_見学実習前報告書（見学生用）

• ※「Zoomミーティング」を使用します。参加者のカメラとマイクは原則オンの状態で実施しますので、スマートフォンやwebカメラ、マイクのついたパソコン等をご準備ください。また、音声のやり取りを伴いますのでなるべく静かな場所で行うなど周囲の環境にはご配慮願います。
• ※映像、音声の共有は参加者および当院関係者のみとし、外部への公開・録画を禁止します。
• ※通信量や障害などを考慮して、出来るだけ安定したインターネット環境（Wi-Fi等）をご用意の上ご参加下さい。
• ※スーツの着用などは不要です。どうぞ私服でご参加下さい。